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お申込みフォーム

大人のためのホスピタル・プレイ ワークショップ   2017年7月14日(金)13:30~15:00
子どものためのホスピタル・プレイ ワークショップ  2017年7月28日(金)13:30~15:00

以下お申し込みフォームにご入力ください。
なお、スマートフォンからお申し込みの方は、必ずパソコンからのメールを受け取れる設定にしておいてください。


氏名必須
例:静岡太郎
ふりがな必須
例:しずおかたろう
住所必須
例:静岡県静岡市駿河区小鹿2-2-1
電話必須
例:054-202-2xxx
生年月日
例:1994年2月21日
イベント名必須
選択してください。
メールアドレス必須
例:info@abcde.net
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